Registrasi Member MGO

Nama Kamu *

No. Telepon *

Asal Kabupaten *

Domisili Sekarang *

Scan/ Foto KTP *

Logo/Foto Usaha (Opsional)

Saat ini produk atau jasanya dipasarkan melalui? (Bisa pilih lebih dari satu) *

Informasi Lainnya *

Pernyataan Diri *

Saya siap berperan aktif dalam mengembangankan produk/jasa melalui program MGO. Berkomitmen terlibat menjadi bagian dari sebuah gerakan perubahan Madura dalam menghadapi era Industri 4.0.

Pernyataan Identitas *

Dengan ini saya menyatakan data di atas sesuai yang sebenarnya. Apabila ditemukan ketidaksesuaian atas informasi di atas, saya siap menerima sanksi pengguguran registrasi member MGO

FORMULIR PENDAFTARAN